病例1 局部晚期胸上段食管鳞癌同步放化疗

病例1  局部晚期胸上段食管鳞癌同步放化疗

一、病历摘要

患者女性，48岁，汉族，山东茌平县人，因“声音嘶哑4个月”于2015年7月27日入院。

病史：患者2015年3月无明显诱因出现声音嘶哑，不伴疼痛，无吞咽困难，无胸闷憋气，无恶心呕吐。自服阿莫西林等药物治疗，无明显改善。××市人民医院颈胸部增强CT：双侧锁骨上区及纵隔内多发淋巴结增大；食管中段结节影，请结合临床。颈部淋巴结针吸细胞学穿刺活检并免疫组化：CK7（-），Vimentin（-），TTF-1（-），p63（+），CK5/6，CD56（-），Syn（-），Ki67（＞75%），支持低分化鳞癌。现为求进一步诊疗，来山东省肿瘤医院就诊。自发病以来，饮食可，大小便正常，体重无明显变化。患腰椎间盘突出症5年，未治疗。无高血压、冠心病、糖尿病史，无传染病史。否认外伤史，无药物过敏史。无烟酒等不良嗜好。否认肿瘤家族病史。

入院查体：T：36.6℃，P：84次/分，R：22次/分，BP：118/83mmHg，H：155cm，W：60kg，BS：1.55m²，KPS：90分。中年女性，发育正常，营养中等。双侧锁骨上触及淋巴结肿大，右侧4cm×3cm，左侧3cm×2cm，均边界不清，质硬，固定，无压痛。头颅及五官正常。颈软，气管居中。两肺叩诊清音，双侧呼吸音清，未闻及干湿啰音或异常呼吸音。心率84次/分，心律规整，心音有力，未闻及病理性杂音。全腹无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，肝脾肋下未触及。四肢及神经系统无异常。

辅助检查：

2015年7月5日超声：双侧颈部及双侧锁骨下多发低回声团块，考虑转移性淋巴结或占位可能性大。

2015年7月6日电子胃镜：食管狭窄，考虑腔外压迫所致。

2015年7月21日颈胸部增强CT：双侧锁骨上区及纵隔内多发淋巴结增大；食管中段结节影。

2015年7月22日颈部淋巴结针吸细胞学：CK7（-），Vimentin（-），TTF-1（-），p63（+），CK5/6，CD56（-），Syn（-），Ki67（＞75%），支持低分化鳞癌。

入院诊断：

1．纵隔肿瘤（来源待查）。

2．腰椎间盘突出症。

二、查房记录

（一）第一次查房

住院医师：患者因声音嘶哑就诊，外院CT示双侧锁骨上区及纵隔内多发淋巴结增大；食管中段结节影。入院查体示双侧锁骨上淋巴结肿大，间接鼻咽镜检查示右侧声带固定不动。淋巴结针吸细胞学穿刺活检支持低分化鳞癌。目前诊断为纵隔占位。

主治医师：该患者因声音嘶哑入院，已有颈胸部加强CT及颈部淋巴结针吸病理结果，但尚不能确定低分化鳞癌的来源。根据影像学检查及淋巴结转移规律，初步判断肿瘤来源于食管及肺的可能性较大，建议行纤维食管镜检查。

主任医师：根据患者外院影像学及病理诊断结果，恶性肿瘤诊断确定，下一步完善检查，会诊外院颈部、胸部CT，会诊外院活检病理；行上腹部CT平扫＋增强检查；行骨扫描检查；行超声食管内镜检查。待检查结果回示后明确诊断，确定下一步治疗方案。

（二）第二次查房

住院医师：患者症状、体征同前。头颅、上腹部加强CT未见明确异常。会诊自带颈胸部CT示：①上纵隔、双侧锁骨上及下颈部淋巴结转移伴包膜外侵犯，侵及食管，不除外累及气管；②食管壁增厚，请结合临床或进一步检查。电子胃镜检查：距门齿21～26cm隆起性肿物，表面局部黏膜破溃，NBI阳性，碘染色局部着色，质硬。超声内镜：病变段食管壁低回声占位，黏膜层、黏膜下层与肌层层次结构消失，部分层次外膜连续性中断。活检病理结合免疫组化，符合低分化鳞癌。全身骨扫描未见明显异常。

主治医师：该患者入院后完善各项辅助检查，尤其是食管超声内镜对食管癌的T、N分期优势明显，修正诊断为胸上段食管鳞癌（cT₃N₁M_1a）。此期别的胸上段食管癌无手术指征，患者年龄不大，身体状况较好，应行放疗为主的综合治疗，建议行同步放化疗。

主任医师：同意上述诊疗建议。患者KPS 90分，既往无心肺基础疾病，无远处转移灶，无放化疗禁忌证，建议行同步放化疗。鉴于患者淋巴结转移广泛，建议行累及野放疗，化疗方案可选替吉奥＋顺铂。同步放化疗毒副反应会增加，注意毒副反应的监测及处理。

三、治疗经过

2015年8月6日开始行同步放化疗。具体方案为替吉奥60mg d1～14＋顺铂40mg d1～3。以食管原发病灶、转移淋巴结前后左右外扩5mm，食管病灶上下外扩30mm形成CTV，再各方向外扩5mm形成PTV，外放后将解剖屏障包括在内时需做调整（病例1图1）。行IMRT，95% PTV 1.8Gy/次，暂计划23次。按59.4Gy评估，危及器官受量为：右肺平均剂量963cGy，V20＝18%，左肺平均剂量1015cGy，V20＝21%，双肺平均剂量984cGy，V20＝19%，脊髓最大剂量3171cGy，心脏平均剂量697cGy，V30＝13%。同步化疗2周期。治疗期间胃肠反应Ⅱ度，骨髓抑制0度，应用胃复安、甲地孕酮对症治疗后好转。放疗23次后复位，评价疗效PR，继续行食管肿物及转移淋巴结的累及野IMRT，95% PTV 1.8Gy/次，加量10次。按59.4Gy评估，危及器官受量为：右肺平均剂量963cGy，V20＝18%，左肺平均剂量1015cGy，V20＝21%，双肺平均剂量984cGy，V20＝19%，脊髓最大剂量3171cGy，心脏平均剂量697cGy，V30＝7%。放疗25次时出现2度放射性食管炎，小量频服康复新液、食道炎合剂后好转。2015年9月21日完成放疗，复查胸部CT检查：①胸上段食管癌并双锁上及纵隔淋巴结转移；②左肺下叶炎症；③右侧心膈角区淋巴结略肿大。食管造影未见器质性病变。评价疗效PR。同步治疗结束后继续行同方案化疗2周期，出现2度白细胞和血红蛋白降低，2度胃肠反应，对症处理后好转。2015年11月5日化疗结束后复查胸部CT：①胸上段食管癌并双锁上及纵隔淋巴结转移，较前2015年9月21日好转；②左肺下叶炎症，较前好转；③右侧心膈角区淋巴结略肿大，较前变化不著。食管造影未见器质性病变。疗效评价PR。