【中医】医案类图书的编写

一、临证医案撰写原则

1．科学性原则  坚持以中医药基本理论为主导，从需求分析到稿件形成，从采集、编撰到后续挖掘，所有资源和软件支撑的研究结果必须体现3个“真”：真是中医的；真是中医临证的；真是名老中医临证的。排除一切干扰、混淆、阉割、掩盖名老中医临证特点的设计思路与方法。

2．创新性原则  名老中医的每个医案要有各自的特色和借鉴意义，有自己的创新亮点。这就要求编写者博览群书，研究其他名老中医的经典医案和写作特点，并设计出不同他人的自己的临证医案，特别是具有地方特色的诊疗方法，这对读者的学习和借鉴会有很大的帮助。

3．个性化原则  中医医案的个性化是每例医案具有自身学术价值存在的立足点。因此，不能强求整齐划一。尤其是内容不能强求各医案的一致，在治疗方法、临床路径、临床用药、临证心得等方面，不可强求过分之统一，一定要有各自不同的学术观点，甚至是允许相左方向的学术观点存在或有违常规的观点存在，只有这样，才能促进学术争鸣和学科进展。

4．规范化原则  中医医案的规范化应该是中医临证医案的最基础的重要原则，尤其是在医案的体例和格式方面应该严格遵守规范化。尤其要注意：①医案的基本要点要全面；②医案的基本构成要素要完整，③严防中医医案病历化或异化为西医医案（病历）。

二、临证医案撰写要求

1．临证医案的构成

（1）病证名：以中医病证名称为主，以《中医临床诊疗术语》（朱文峰，王永炎，唐由之，等．中医临床诊疗术语[M]．北京：中国标准出版社，2004．）为标准，个别无法找到合适中医病证名称者，以主要症状为名。有西医明确诊断者，西医病名附后。

（2）病证概述：主诊者对本病证的独特认识、基本方（有相对固定的处方或协定处方者）及其加减。

（3）临床资料：包括患者的一般情况（性别、年龄、婚姻状况、职业、居处环境），一诊、复诊（含二诊、三诊等）的主诉，就诊时间，主要症状，体征，中西医诊断结果，主诊者的治则治法、处方，及使用注意、煎服方法、特殊医嘱等。

（4）按语（医案分析）：重点分析立法处方的思想和用药的独到之处，如药味加减的变化、剂量的变化，或煎煮法的变化及加用别的方法的特别用意。

2．临证医案的信息要点  为了能够全面、准确、详细地了解医案发生当时患者及主诊者的诊治信息，通常在医案编写时，一般要注意采集患者以下的信息要点和主诊信息要点。

（1）性别：男女性别不同，其个体差异不同，因此用药不同、组方配伍不同。

（2）年龄：年龄关系到后人对处方用药的理解，相对而言，年老、年少者因其气已衰或气未盛而用药宜轻。

（3）婚姻状况：特别是独身、离异与鳏居的患者。

（4）职业特：别要考虑采矿、地质、建筑、装饰、演艺、计算机、海洋作业等职业是否与致病因素相关。

（5）居处环境：特别考虑移居、驻地的气候和环境与籍贯、民族、生活习惯的关系。

（6）发病时令：发病时令与疾病的发生、转归、预后密切相关。

（7）主诉及舌脉：主要症状及持续时间、病程，舌、脉情况。

（8）诊断、治疗情况：初诊、复诊的中医诊断、治疗情况、疾病变化和转归情况。附加西医诊疗信息，如果患者病症的变化是由服用西药或使用现代疗法（如放疗、化疗等）引起的，更要明确记录。

（9）诊断、立法和处方：中医诊断的病、证名，西医诊断；中医治疗法则的确立和处方的组成。

（10）其他：使用注意、煎服方法、饮食起居的医嘱（有特别之处，则详细记录。属常规使用者，从略）。

（11）师承特点：师承特点是体现师承的关键所在，但必须与本案相关。

（12）经典诠释：经典诠释是本案中必须联系、融入的经典原文。

（13）思辨要点：主诊者见病、识病、断病、治病的思路及其思辨的重点，是按语构成的要素，要与医案整体信息一致，而又具有特点，这是全案精华所在。

三、临证医案的撰写内容

临证医案的撰写分为标题、提要、案体、按语 4个部分。

1．标题  以中医病证名称为标题。

2．提要  简单介绍本病的发生、发展的一般情况、治疗效果，重点介绍主诊者对本病的认识、基本学术观点，主诊者的治疗特色和主诊者所用的代表方剂（有协定处方者列出）。主要包括：患者姓名（姓＋某某），性别，年龄，职业，籍贯；主诉，脉象、舌象、实验室检查结果；诊断，主要治疗措施、疗效等；本案临证思辨特点等。简而言之，提要即本案的导读，要求简明扼要，重点是概括出诊断、治疗（主方）、疗效和临证思辨特点，要对读者有吸引力，但无描述，无引文，必须特点突出，简明扼要，一针见血，不展开阐释。

3．案体  案体是陈述性的，应注重层次清晰、内容具体、叙述简洁、数据可靠。包括诊断、立法和处方。诊断以中医诊断为主，附列西医诊断，突出辨证论治的思辨过程及其特点；立法中要突出主诊者的治则治法特点和治疗重点；处方要采用规范的药物名称和计量单位，即尽量使用药典、教材使用的药名，尽量避免使用别名或民间习用的药名，处方剂量要清楚，特殊用法需要详细说明，有特殊医嘱者要一一列出。换而言之，案体是主诊者临证经验的提炼与升华，不仅要求资料翔实，而且要求具有中医药文化的品位（特色特点），有理、有法、有方、有药、有依据、有引文、有文采，但又必须做到要言不烦。撰写者必须精雕细刻，力争做到字字珠玑，给人启迪。初诊要求四诊资料齐全、辨证论治明确、理法方药严谨；复诊要求描述病情变化的实况，阐明临证思辨的方法，理清治疗方案调整的关键。

       4．按语  按语是医案撰写中最重要、最精彩的部分，也是最难写的部分，要熟练、准确地把握对疾病的辨证论治，方解特别要对所选用药物的功能和彼此配伍的功能分析精准。要求与初诊、复诊所述紧密吻合，必须切中肯綮。如如何取舍四诊资料（舍脉从证、舍证从脉等），如何切入辨证纲领，如何把握病机，如何确定治则治法，如何组方用药等，应将处方用药和患者病证、病机、发病有机结合起来，分析主诊者综合运用理、法、方、药的特点，要侧重病因病机分析、方解、病情演变分析、调整方案分析、疗效分析，突出特点、重点即可，关键是归结本案临证思辨特点，如实体现主诊者的临证经验和独家心法，提示后人可思、可学之处，给读者临证以启迪。