病例提供：钟　鸣

工作单位：复旦大学附属中山医院

校     稿 ：阮正上 

工作单位：上海交通大学医学院附属新华医院

本病例摘自  图书：《中国临床案例•重症医学病例精解》

图书主编：陈德昌，王瑞兰

陈德昌，主任医师、教授、博士研究生导师，现任上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科主任。教育部长江学者，中华医学会理事，中华医学会重症医学分会候任主任委员，中华医学会细菌感染与耐药防治分会常务委员，中国医师协会体外生命支持专业委员会副主任委员，中国医师协会重症医学医师分会常务委员，上海市医学会理事，上海市医学会危重病专科分会主任委员，上海市医学会感染化疗分会副主任委员。Journal of Intensive Medicine 总编，《临床内科》副主编 ；Chinese Medical Journal、《中华危重病急救医学》《中华重症医学电子杂志》编委。

从事教学工作 36 年，主要研究领域为脓毒症器官功能障碍与修复、肠道微生态与肠道免疫。主持制定专家共识 7 部、正主持行业指南 1 部 ；先后主持国家自然科学基金面上项目 7 项 ；以第一申请人承担上海市级课题 10 多项 ；发表 SCI 论文 50 余篇，单篇最高影响因子 18.9 分 ；主编专著 8 部，副主编 9 部，主译英语专著 2 部。曾获上海市科技进步二等奖 1 项（第一完成人）、军队科技进步二等奖 1 项（第一完成人）、2020 年全国创新争先奖、2021 年上海市医学成果二等奖。荣获全国抗击新冠肺炎疫情先进个人、全国卫生健康系统疫情防控先进个人、上海交通大学医学院“新冠肺炎疫情防控工作优秀共产党员”等称号。

序

重症医学（critical care medicine）是近年来兴起的一门临床学科，它是研究急危重症患者病因、病理生理变化、疾病发展规律及其诊治方法的临床医学，主要任务是急危重症患者的生理机制监测、器官及生命支持、并发症的防治和后期康复等。自 20世纪 80 年代起，国内陆续开展重症医学学科建设，到 2005 年中华医学会重症医学分会正式成立，再到 2008 年重症医学科被卫生部正式批准为临床医学二级学科，重症医学经历了从无到有、从小到大、从弱到强的四十年。

与其他学科不同，重症医学科收治的患者不仅病情危重，往往还涉及多学科、跨领域的专业综合知识，部分危重疑难病例的准确诊断和规范化治疗具有较强的挑战性。为了提高广大医师对急危重症患者的诊疗水平，我们联合了国内活跃在临床一线的重症领域医师，以近年临床实践中遇到的经典危重疑难病例为切入点，编写了《重症医学病例精解》。本书的编者团队阵容强大，既有重症领域中德高望重的知名专家教授，亦有业界中崭露头角的新锐翘楚。高质量的编者团队在很大程度上也保证了本书所选病例的广度和深度。所以，读者在本书中不仅可以阅读到重症急性胰腺炎、中毒休克综合征、真菌感染、重症哮喘、重症感染、心源性休克等重症医学核心病种的规范化诊疗流程，也能够见识到线粒体肌病、抗磷脂抗体综合征、韦尼克脑病、获得性凝血因子 V 缺乏症等一系列罕见疾病诊疗过程中抽丝剥茧、探寻真相的临床思路。因此，本书虽然主要针对从事重症医学的专业人员而编写，但对提高其他专业医务人员的诊疗水平亦有很大的帮助。

    本书选取的病例内容翔实、讲解深入浅出、突出临床实践、重视临床思路。编者力求还原每个患者诊疗过程中遇到的主要临床问题和解决问题的思路和方法，更重要的是展示了每个病例诊疗过程中大量典型病例图片，图文并茂，让一个个病例鲜活地跃然纸上。另外，编者结合国内外最新文献，对病例中涉及相关知识点做了细致阐释，增加了本书的先进性和科学性。总而言之，本书对重症疑难患者的诊疗提供了非常有价值的思路和参考，可供广大医护人员借鉴。

在本书编写过程中，编者团队对本书病例资料的整理和编写付出了诸多心血。另外，王瑞兰、谢晖医师对本书的后期校对做了大量的工作，在此表示由衷的感谢。由于重症医学发展较快，编者时间有限，不足之处难以避免，恳请读者和同道批评指正，以期再版时能更加完善。

中华医学会重症医学分会第四届主任委员

于凯江，主任医师，二级教授，博士生导师。哈尔滨医科大学副校长，哈尔滨医科大学中俄医学研究中心重症医学研究所所长，哈尔滨医科大学附属第一医院院长，中华医学会重症医学分会第四届主任委员，长江学者特岗教授。

2022年2月

前言

重症医学是研究重病患者病理生理过程及发生发展规律的一个学科，重症医学科医生是诊治重症患者的“全科医生”，一方面要求重症医学科医生较全面掌握内、外科基本理论与重症医学的基本理论和核心技术，另外一方面对所掌握的知识的深度有较高的要求。面对来自各个学科的疑难复杂重症患者需有较全面的理论体系和临床实践的支撑。有人说重症医学科是以器官功能评估和支持为主要诊治手段的一个学科，其实这是对重症医学的误解，重症医学科医生不仅需要全面精准评估患者器官功能，而且还需要动态监测患者器官功能变化，及时厘清患者病理生理过程，明确诊断，在器官功能支持的同时，精准阻断患者的病理生理过程。举例来说，面对循环衰竭的患者，我们需要复苏大循环、改善微循环，增加氧供、降低氧耗来改善休克，这是对症治疗；同时也要寻找导致休克的病因，进行病因治疗，这就需要重症医学科医生具有较为深厚的病理生理学基础，并基于病理生理指导治疗。重症患者治疗的窗口期较窄，没有给救治医生充足的时间，亦没有给医生犯错的机会，因此一名合格的重症医生必须能够迅速准确地评估患者的状态，并给予正确的诊断和制订有效的治疗方案。

对于年轻的重症医学科医生来说正确的临床思路尤为重要，这是精准救治患者的基础，同时亦可在患者救治过程中少走弯路，降低重症患者的死亡风险。本书中搜编了具有普遍性或特殊性的临床案例，层层深入，抽丝剥茧，展示重症患者治疗过程中最佳的临床路径和治疗决策，配合病案中的知识点，引导读者正确的临床思路。此外，在本书中，众多案例的解释并不是以问题与答案的形式来展现，而是结合临床表现展示疾病发生发展的全过程与深层次机制，揭示重症疾病病理生理的过程与发展规律，展示重症患者救治中整体管理的理念。希望这本病例集能够给读者提供重症患者诊疗的参考与借鉴。

本书在编写过程中，得到了许多专家和学者的关心和指导，对本书的出版提出了颇有指导意义的意见和建议，对提高本书质量有很大帮助，同时于凯江教授为本书亲笔做序，在此我们一并致以衷心的感谢！书中难免有些许不足，请各位读者批评指正。

陈德昌

2022 年 7 月

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