病例3 TICL-V4植入术后外伤引发白内障

一、病例介绍

患者贾某某，女，32岁，因“左眼逐渐视物不清2个月”来诊。双眼近视10余年，戴镜矫正。
      二、诊疗过程

患者因“高度近视（双）”于2013年1月20日在我院行双眼有晶状体眼人工晶体（V4 ICL）植入联合周边虹膜根部切除术，右眼植入11.5mm/-18.00DS ICL一枚，左眼植入11.5mm -19.50DS/+2.00DC×65° TICL一枚。术后1周复查，视力：双眼1.0，前节OCT检查拱高：右眼0.37mm，左眼0.33mm。

2013年2月27日复诊，患者诉“左眼不慎被筷子戳伤”，遂即出现视物不清伴眼红症状。眼科检查：视力：右眼1.0，左眼0.6，电脑验光-0.50DS/-1.25DC×50°矫正1.0，眼压：双眼18mmHg，左眼球结膜略充血，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔圆，ICL透明，晶状体透明，眼底见视盘边界清、色红润，颞侧近视弧，动静脉走行正常，黄斑中心反光不明。前节OCT检查拱高：右眼0.39mm，左眼0.10mm，给予氯替泼诺滴眼液点眼，建议定期观察，必要时再给予进一步治疗。

2013年3月6日复诊，视力：右眼1.0，左眼0.8；眼压：右眼19mmHg，左眼22mmHg。眼前节检查未见明显异常。前节OCT检查拱高：右眼0.37mm，左眼0.10mm。嘱患者停用药物，定期复诊观察病情变化。

2014年7月30日患者来诊，诉“左眼碰伤后视物模糊1天”，眼科检查：视力：右眼1.2，左眼0.6；眼压：右眼19mmHg，左眼15mmHg；右眼角膜透明，前房中深，ICL在位，晶状体透明；左眼角膜透明，前房中深，房水清，ICL在位，晶状体混浊C3N1P0；双眼眼底见视盘边界清、色红润，颞侧近视弧，动静脉走行正常，黄斑中心反光不明。左眼眼前节彩照见病例3图1。前节OCT检查示拱高：右眼0.41mm，左眼0.10mm（病例3图2）。临床诊断为“白内障（左）”，建议患者行白内障手术治疗，患者要求择期进行，其后未再复诊

病例3图1  左眼前节彩照示晶状体混浊

病例3图2 前节OCT示左眼拱高0.10mm 

2015年7月14日患者来诊，诉“左眼视物不清加重2个月”。眼科检查结果见病例3表1。临床诊断：白内障（左），屈光不正（右），ICL植入术后（双），陈旧性眼外伤（左）。

        患者于2015年7月26日在局麻下行左眼ICL取出联合白内障超声乳化吸除联合IOL植入术，植入QUATRIX +10.0D IOL一枚，预留-2.85D近视。

术后第1天眼科检查：左眼视力0.4，电脑验光-1.75DS/-1.50DC×160°矫正1.0，眼压10mmHg，颞侧球结膜片状出血，角膜透明，前房适中，房闪（+），瞳孔圆，IOL居中透明，眼底见视盘边界清、颜色红润，颞侧萎缩斑，动静脉走行正常，视网膜呈豹纹状改变，黄斑区反光不明。眼前节彩照见病例3图3。其后患者未复诊，电话随访患者无明显异常。

病例3 图3 眼前节彩照示左眼颞侧球结膜下片状出血，人工晶体居中透明

 

三、病例分析

ICL植入术后晶状体前囊下混浊是术后远期的并发症之一，混浊程度较轻或范围较小时对视力的影响不大，可定期观察，严重的会发展为白内障，必要时需行手术治疗。其发生机制与ICL手术过程中的损伤、患者年龄、ICL拱高、房水代谢及虹膜调节时ICL的前后运动[1]等因素有关。

拱高，即ICL的后表面和透明晶状体前表面顶点的垂直距离或两晶状体间最狭窄空间的距离。适当的拱形是ICL在眼内保持稳定的关键。拱高过高，ICL和虹膜的机械接触可引起炎症、眼压升高、瞳孔阻滞、闭角型青光眼、色素播散综合征等并发症[2]。拱高过低，ICL与自身晶状体前囊接触、摩擦，或者与自身晶状体之间的间隙狭窄，房水循环受阻，导致前囊下白内障的形成。Gonvers等[3]发现，所有发生前囊膜下白内障的术眼ICL拱高均在90μm以下，提出拱高应≥150μm。Schmidinger等[4]建议中央拱高最小值应为230μm。Dougherty等[5]建议拱高的安全范围为90～1000μm。理想ICL拱高的具体标准尚无定论。目前临床上推荐的理想拱高范围为250～750μm[6]。

ICL植入术后发生白内障，除与拱高过低、ICL与自然晶状体的接触摩擦有关，还可能与房水循环不畅造成晶状体营养代谢障碍有关。为了解决这一问题，瑞士STAAR公司推出了中央孔型的ICL V4C。其中央圆孔可增加ICL与自然晶状体间的房水流通，术前无须行周边虹膜打孔或切开，对眼部的损伤减小。同时中央孔的设计能充分保证ICL与自然晶状体之间的拱高，保持两者之间房水可通畅流动，理论上可以降低发生白内障的风险。

本病例行ICL植入术后双眼拱高均较理想，术后1个月余左眼钝挫伤后拱高明显降低，但未有明显的晶状体混浊表现，随诊观察，术后1年半，左眼再次钝挫伤后就诊，此时已观察到晶状体前囊膜混浊，术后2年半，白内障明显加重。本例患者白内障形成的原因主要考虑两方面因素：第一，钝挫伤性白内障，外伤使晶状体上皮细胞功能受到破坏，导致浅层皮质纤维水肿、变性，最终产生局限且永久的薄层空泡区。随着时间推移，新的正常晶状体细胞形成，受伤的上皮层被压缩并包埋进入深层皮质，最后形成混浊；第二，拱高过低，ICL与自然晶状体的接触摩擦增多，同时房水循环不畅造成晶状体营养代谢障碍，最终导致白内障的发生。对于外伤或其他原因导致的低拱高患者，若视力不受明显影响，眼科检查未见明显异常，可随诊密切观察，必要时需及时行ICL调位或置换手术，若已发生不可逆的白内障，应根据患者需求行白内障手术治疗。

 

参考文献

 

[1]于莉.ICL-晶状体间距和虹膜张力对ICL术后并发白内障影响研究[J].中国实用眼科杂志，2013，31（6）：684-687.

[2]Balakrishnan SA.Complications of phakic intraocular lenses[J].Int Ophthalmol Clin，2016，56（2）：161-168.

[3]Gonvers M，Bornet C，Othenin-Girard P.Implantable contact lens for moderate to high myopia：relationship of vaulting to cataract formation[J].J Cataract Refract Surg，2003，29（5）：918-924.

[4]Schmidinger G，Lackner B，Pieh S，et al.Long-term changes in posterior chamber phakic intraocular collamer lens vaulting in myopic patients[J].Ophthalmology，2010，117（8）：1506-1511.

[5]Dougherty PJ，Rivera RP，Schneider D，et al.Improving accuracy of phakic intraocular lens sizing using high-frequency ultrasound biomicroscopy[J].J Cataract Refract Surg，2011，37（1）：13-18.

[6]Kamiya K，Shimizu K，Komatsu M.Factors affecting vaulting after implantable collamer lens implantation[J].J Refract Surg，2009，25（3）：259-264.